главная
недоношенность
этика лечения
наши победы
исследования
как мы родились
гостевая

 
topnavigation.gif

 

Дети с экстремально низкой массой тела при рождении. Недоношенность и преждевременные роды

«Руководство по лечебному питанию детей»
под ред. проф. К. С. Ладодо
Москва, «Медицина» 2000

Вскармливание недоношенных детей


Оптимальное питание недоношенных детей до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной проблемой. Существуют различные точки зрения как в отношении методов кормления, так и в оценке потребности недоношенных детей различного гестационного возраста в основных пищевых веществах и энергии. В конечном итоге успешное выхаживание недоношенного ребенка в значительной степени зависит от умения врача правильно оценить его состояние и обеспечить жизненно необходимым питанием в доступной форме.
Определенные трудности при кормлении недоношенных детей вызваны следующими особенностями незрелого организма:
— снижением или отсутствием рефлексов сосания и глотания;
— малым объемом желудка и замедленной эвакуацией его содержимого;
— сниженной перистальтикой кишечника;
— пониженной ферментативной активностью желудочно-кишечного тракта (преимущественно липотропных ферментов и лактазы);
— значительным ограничением запасов всех пищевых веществ.
Осложняет поставленную задачу противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению.
СРОКИ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ
Время первого кормления связывают со степенью зрелости ребенка и его состоянием. Независимо от выбранного способа первое кормление желательно начать в течение 2—3 ч после рождения ребенка, но не позднее чем через 6—8 ч. Резко ограниченные запасы питательных веществ, особенно у глубоко недоношенных детей, не позволяют придерживаться тактики отсроченного вскармливания. При отсутствии возможности проведения энтерального кормления назначается парентеральное питание (ПП).
Дети с массой тела более 2000 г, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии, могут быть приложены к груди в первые минуты после рождения. Однако необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости в виде цианоза носогубного треугольника, одышки и др. При возникновении этих симптомов число кормлений грудью ограничивается. Для незрелого ребенка материнское молоко еще более необходимо, чем для доношенных детей. Поэтому усилия врача здесь должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания. Однако следует очень осторожно относиться к свободному режиму кормления недоношенного ребенка ("по требованию"), что сейчас рекомендуется при вскармливании зрелых детей. Ослабленные дети, а также новорожденные с перинатальной патологией нервном системы в большинстве случаев неспособны регулировать объем поступающего молока, в связи с чем им назначаются фиксированные часы кормления.
Детям с массой тела 1500—2000 г при отсутствии тяжелой патологии (симптомов нарушения мозгового кровообращения II—III степени, синдрома дыхательных расстройств и др.) проводят пробное кормление из бутылочки. При тяжелом состоянии ребенка кормят через зонд или назначается ПП (полное или частичное).
Глубоко недоношенные дети с массой тела 1000—1500 г обычно вскармливаются через зонд. При плохой переносимости энтерального питания дополнительно или в полном объеме вводится ПП.
Особую сложность представляет вскармливание глубоко недоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела — менее 1000 г и гестационным возрастом 25—28 нед. Эти дети, как правило, нуждаются в сочетанием энтеральном и парентеральном питании. Причем доля каждого из способов питания в общем объеме должна подбираться строго индивидуально. Так, в частности, у детей из группы риска по развитию язвенно-некротического энтероколита предпочтение следует отдавать ПП. Независимо от гестационного возраста новорожденного и его массы тела полное ПП назначается лишь при очень тяжелом состоянии ребенка, а также при язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития желудочно-кишечного тракта в до- и послеоперационном периоде. При первой же возможности (стабилизация состояния, тенденция к улучшению) необходимо с большой осторожностью вводить хотя бы минимальный объем энтерального питания.
Многие неонатологи считают не физиологичным полностью лишать энтерального питания даже очень незрелого или крайне тяжелого ребенка. Существует понятие о "минимальном энтеральном питании" при проведении полного ПП. В результате введения небольших объемов молока (4—8 мл/кг в сутки) стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторика, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному санкционированию желудочно-кишечного тракта в дальнейшем.
Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскармливание или высасывает норму из бутылочки, то обычно для него устанавливается 7 или 8-разовый режим кормления (через каждые 2,5—3 ч с 4—6-часовым ночным перерывом).
При необходимости (масса тела менее 1500 г, выраженность симптомов угнетения центральной нервной системы) недоношенные дети вскармливаются порционно (7—10 раз в сутки) через назогастральный зонд. В этих случаях используют мягкий, нетравматичный катетер, который вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины.
После введения зонда следует опустить его свободный конец в воду, чтобы убедиться в правильном положении зонда (отсутствии пузырьков воздуха). Далее зонд фиксируется на щеке ребенка с помощью лейкопластыря. Через зонд вводится небольшое количество воды, поскольку аспирация глюкозы приводит к таким же негативным последствиям, как и аспирация молока. После введения воды можно приступать к кормлению.
Каждые 2 сут проводят смену зонда с введением его в другую половину носа. Извлекать зонд следует спустя некоторое время после кормления и обязательно пережатым. При энтеральном зондовом питании необходимо периодически контролировать пассаж молока, проверяя перед очередным кормлением остатки его и желудке. Если остаточное количество молока невелико (составляет не более 10% от введенного), объем кормления не изменяют и после удаления аспирата вводят необходимое количество молока. Если перед очередным кормлением в желудке остается более 10% введенного молока, следует менять схему кормления, уменьшая объем и увеличивая кратность кормления или переходя на постоянную зондовую инфузию.
Постоянное зондовое кормление показано детям с массой тела менее 1300—1200 г, а также более крупным новорожденным при различных нарушениях пассажа молока по желудочно-кишечному тракту. Осуществляется оно с помощью шприцевых инфузионных насосов. В шприц набирается необходимое количество молока (5 % раствора глюкозы), с помощью переходника шприц соединяется с зондом, стоящим у ребенка, после чего задается необходимая скорость введения. Существует несколько режимов длительной зондовой инфузии: молоко может вводиться круглосуточно или поступать в течение определенных интервалов, за которыми следуют перерывы. Наиболее распространенным является введение молока в течение 3 ч с перерывом в 1 ч и 5-часовым ночным интервалом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузии. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5—3 мл/кг в час. К 6—7-м суткам она постепенно увеличивается до 7—9 мл/кг в час.
Использование этого метода у глубоко недоношенных детей позволяет обеспечить их большим количеством пищевых веществ и энергии, что уменьшает катаболическую направленность обменных процессов в первые дни жизни ребенка. Кроме того, улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления (снижаются интенсивность и продолжительность гипербилирубинемии), а также сокращается частота срьгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.
При проведении метода длительной инфузии через паэогастральный зонд инфузионпый насос должен находиться ниже ребенка, так как в противном случае мельчайшие частички жира молока поднимутся вверх и останутся у основания шприца и в переходнике, что приводит к потере до 33 % калорийности молока. Желательно, чтобы переходник располагался в кувезе, куда помещен ребенок, тогда молоко будет поступать в зонд теплым. Молоко не должно долго находиться под действием света во время проведения фототерапии, так как при этом разрушается целый ряд витаминов.
После улучшения состояния ребенка, активизации сосательного рефлекса следует его перевести на порционное вскармливание из бутылочки, а затем начинать прикладывать ребенка к груди. С целью стимуляции сосания можно использовать метод "кенгуру", который получил распространение в неонатальных клиниках как за рубежом, так и в нашей стране. Метод может быть применен при выхаживании глубоко недоношенных детей. Сущность его заключается в том, что мать кладет обнаженного ребенка себе на обнаженную грудь, располагая его вертикально в ложбинке между молочными железами. Тепло материнского тела и тесный контакт с матерью действуют на малыша успокаивающе и в то же время стимулируют сосательный рефлекс. Одновременно увеличивается выработка молока у матери.
Если энтеральное кормление осуществить невозможно, с первых суток жизни ребенка назначают парентеральное питание. При этом внутривенно вводят 10 % раствор глюкозы со скоростью 4—5 мг/кг в минуту (6—8 г/кг/сут). Постепенно концентрация растворов глюкозы может быть увеличена под контролем уровня глюкозы крови. Максимальная доза глюкозы составляет 11—12 мг/кг/минуту (16—18 г/кг/сут). Со 2-х суток жизни вводят растворы аминокислот в дозе 0,5—1,0 г/кг/сут с постепенным увеличением до 3,0 г/кг/сут. Также со 2—3-х суток жизни начинают введение жировых эмульсий в дозе 0,5 г/кг/сут, постепенно повышая дозу до 2—2,5 г/кг/сут. Инфузия проводится в течение 20—24 ч при отсутствии или после коррекции грубых метаболических нарушений. По мере улучшения состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока методом постоянной зондовой инфузии.
В табл. 1 представлена ориентировочная схема проведения полного ПП у детей с массой тела менее 2500 г.
Схема проведения парэнтерального питания
недоношенных детей (количество растворов, мл/кг/сут)

Таблица 1

Растворы

1-й день жизни ребенка

2-й день жизни ребенка

3-й день жизни ребенка

4-й день жизни ребенка

Интралипид 20%
Вамин (ваминолакт) 6%
Глюкоза 10%

2,5
10
60

5
20
70

10
20-30
80

10-20
30-35
90-110

В период проведения парентерального питания необходим ежедневный контроль кислотно-основного состояния крови, уровня основных электролитов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза. Тактика проведения ПП определяется клиническим состоянием ребенка, способностью к удержанию и усвоению энтерального питания, наличием или отсутствием метаболических нарушений.
Следует подчеркнуть, что выбор того или иного способа и метода кормления зависит главным образом от состояния ребенка. В некоторых ситуациях ребенок с массой тела 2000 г и более рождается в очень тяжелом состоянии и получает парентеральное питание, а ребенок с массой тела 1300 г хорошо удерживает молоко при дробном кормлении и даже пытается сосать самостоятельно.
ПОТРЕБНОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ
Ориентиром при назначении кормления являются, помимо состояния ребенка, его потребность в основных пищевых веществах и энергии. Недоношенный ребенок рождается с ограниченными запасами питательных веществ. Например, удельный вес жировой ткани у новорожденного с массой тела 3500 г составляет 16 %, у новорожденного с массой тела 1500 г — 3 %, а у новорожденного с массой тела 800 г — 1 %. У плода в 20 нед общее количество белка равно 15 г, а в 40 нед — 500 г. На протяжении III триместра беременности в норме плод получает 75—80 % общего количества кальция, фосфора, железа, меди. Обеспечение преждевременно родившихся детей достаточным количеством питательных веществ и энергией лимитируется физиологической и биохимической незрелостью организма, а также различными патологическими состояниями раннего неонатального периода (нарушением гемоликвородинамики, дыхательными расстройствами с частыми апноэ, иифекционно-воспалительными заболеваниями и др.).
Необходим постоянный контроль за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка. С этой целью ежедневно производится расчет питания "калорийным методом". Остальные способы расчета могут быть неточными, так как носят лишь приблизительный характер.
Энергетические потребности недоношенных детей составляют в 1-е сутки жизни — 25—30 ккал/кг, во 2-е сутки — 40 ккал/кг, в 3-й — 50 ккал/кг, в 4-е — 60 ккал/кг, в 5-с — 70 ккал/кг, в 6-е — 80 ккал/кг, в 10-е — 100 ккал/кг, к 12-м суткам эта потребность возрастает до 110 ккал/кг, к 17-м — до 130 ккал/кг, а к концу 1-го месяца жизни — до 135—140 ккал/кг.
При искусственном вскармливании калорийность питания недоношенного ребенка не должна превышать 130 ккал/кг.
При расчете суточного объема молока массу тела ребенка умножают на калорийность рациона и делят на калорийность молока (700 ккал/л). Например, ребенок с массой тела 2000 г на четвертые сутки жизни должен получить:
 
             2000 * 60
V = ------------------- х 170 мл/сут.
                700
 
У недоношенных детей с массой тела при рождении более 1500 г на 2-м месяце жизни калорийность рациона снижается на 5 ккал/кг. У глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) снижение калорийности осуществляют лишь после трехмесячного возраста, постепенно, за 2—3 мес, доводя ее до норм, принятых для доношенных детей (115 ккал/кг). При этом учитывается характер весовой кривой и общее состояние ребенка.
После расчета объема питания калорийным методом необходимо определить количество белка, которое получит ребенок с таким рационом. Эта цифра не должна превышать 4 г/кг/сут.
В среднем потребность недоношенных детей в белке составляет 2,5—3,8 г/кг/сут. Эти величины определены для естественного вскармливания.
При искусственном и смешанном вскармливании детей современными адаптированными смесями, предназначенными для недоношенных, потребность в белке остается такой же, учитывая высокую биодоступность содержащегося в них белка.
Потребность в жирах у недоношенных детей составляет около 6,5 г/кг/сут в первом полугодии жизни и 6 г/кг/сут во втором полугодии.
Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни — 12—14 г/кг/сут.
Потребность в жидкости на первой неделе жизни у детей с массой тела менее 1500 г составляет 90—140 мл/кг/сут (учитывая жидкость, содержащуюся в грудном молоке), у детей с массой тела более 1500 г—70—130 мл/кг/сут. На протяжении первого месяца жизни этот показатель увеличивается до 150— 200 мл/кг/сут.
Необходимо помнить, что недоношенный ребенок, находящийся на естественном вскармливании, требует дополнительного назначения жидкости (воды, 5 % раствора глюкозы) в объеме, приблизительно равном объему одного кормления.
Потребность в витаминах у недоношенных детей высокая. Поскольку женское молоко является дефицитным по ряду витаминов и микроэлементов, кормящим матерям желательно назначать ситаминно-микроэлементные комплексы. Независимо от вида вскармливания (естественное или искусственное) недоношенному ребенку рекомендуется дополнительно назначать витамин D с 14—30-го дня жизни.
ЕСТЕСТВЕННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В последние годы появляются все новые и новые данные об уникальных свойствах грудного молока, которые позволяют рассматривать его как живую ткань человеческого организма. Оно содержит живые клетки (макрофаги, полиморфно-нуклсарные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты), а также широкий спектр биологически активных факторов, таких как антимикробные и антивирусные (иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим, фолатсвязывающие белки, комплемент), значительное количество гормонов и факторов роста, а также по крайней мере 60 различных ферментов.
Молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую энергетическую ценность. В нем выше концентрация белка и в ряде случаев жира, но ниже содержание лактозы при одинаковом уровне общих углеводов. Такой состав в значительной мере отвечает потребностям недоношенных детей и сообразуется с особенностями их организма.
Однако сравнение потребности недоношенных детей, особенно глубоко недоношенных, с данными о составе грудного молока позволяет сделать заключение, что оно не полностью удовлетворяет потребности этих детей в белке, энергии, например, кальции, фосфоре, магнии, цинке и витаминах В2, В6, С, D, Е, К и фолиевой кислоте. Кроме того, маловесные дети нередко не могут вскармливаться грудью матери, приходится использовать сцеженное материнское или донорское грудное молоко. Тепловая обработка молока значительно уменьшает активность антимикробных факторов, способствует денатурации липазы и разрушению клеток молока, снижая таким образом его биологические свойства. Из пастеризованного молока хуже абсорбируются белки и жиры.
Поэтому наиболее оптимальным видом вскармливания недоношенных детей является материнское молоко, обогащенное специально разработанными белково-минерально-витаминными добавками — так называемыми "усилителями женского молока".
К таким "усилителям" относятся добавки "Пре-Сэмп" ("Сэмпер", Швеция), "S-26/SМА НМF" ("Вайт", США), "FМ-85" ("Нестле", Швейцария) и др. Эти добавки содержат белок высокой биологической ценности, широкий комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, основные макро- и микроэлементы.
Добавки растворяются в сцеженном грудном молоке непосредственно перед каждым кормлением ребенка из расчета 1 порция порошка (примерно 2 г) на 50—100 мл молока (в соответствии с этикетной надписью).
При отсутствии указанных добавок можно использовать специально разработанные смеси, такие как "Хумана О", "Энфалак", "Ненатал", "Алпрем", "Фрисопре" и др. Их введение в рацион ребенка, получающего грудное молоко, в количестве 1/5-1/3 суточного объема питания позволяет более полно удовлетворить потребности недоношенных детей в белке, энергии, минеральных веществах, витаминах. С этой же целью возможно использование продуктов на основе гидролизата сывороточных белков ("Альфа-ре", "Пепти-Юниор", "Пептиди-Туттели", "Фрисопеп").
При недостатке или отсутствии женского молока назначают специализированные смеси для недоношенных детей. Выбранную смесь вводят начиная с 5—10 мл 2—3 раза в сутки, постепенно увеличивая ее количество.
При достижении ребенком массы тела 2500—3000 г он постепенно переводится со специализированной смеси, предназначенной для недоношенных детей, на обычные заменители женского молока. Однако следует избегать использования смесей, белковый компонент которых представлен более чем наполовину казеином, поскольку это приводит к н еблагоприятному повышению уровня токсичных ароматических аминокислот в плазме крови.
В табл. 2 приведены сведения о химическом составе и энергетической ценности адаптированных смесей для смешанного и искусственного вскармливания недоношенных детей.
Химический состав и энергетическая ценность смесей для вскармливания недоношенных детей (в 100 мл готовой смеси)
Таблица 2

Название смесей

Химический состав, г

Энергетическая ценность

 

белки

жиры

углеводы

(ккал)

Энфалак*

Фрисопре
Ненатал
Алпрем
Хумана 0
Пре-Бона
Пре-Туттели
Пренутрилак
СМА Низкий вес
Семилак спешл кэр 20
Семилак спешл кэр 20
Пре НАН

2,0
2,5
1,9
2,4
2,0
2,2
2,0
2,0
2,2
2,0
1,8
2,2
2,0

3,4
4,1
4,0
4,4
3,4
3,8
4,2
4,2
4,2
4,4
3,7
4,4
3,4

7,6
9,0
7,9
8,0
8,0
8,2
7,0
7,2
8,7
8,6
7,2
8,6
8,0

67
81
75
80
70
75
75
80
81,5
82
68
81
70

* - смесь можно готовить в двух разведениях.

При наличии у ребенка срыгиваний, а также склонности к запорам возможно назначение лечебной смеси "Фрисовом" в количествах, составляющих 1/4-1/2 суточного объема пищи.
ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
С 4—5-месячного возраста в зависимости от наличия материнского молока и увеличения массы тела начинают прикорм в виде овощного пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железолефицитпой анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, сопровождающегося разжиженным стулом, лактазной недостаточности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши.
Если в виде первого прикорма используется каша, то вторым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2—4 нед. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло и несколько позже — мясное пюре.
Творог следует использовать после 6-месячного возраста. Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. Повышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 6—7-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Третий прикорм в виде кисломолочных продуктов рекомендуют с 8—9 мес.
При наблюдении за недоношенным ребенком необходим строгий контроль за его физическим развитием. Для правильной оценки темпов физического развития недоношенных детей следует ориентироваться на примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка. Так, на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10—15 г на 1 кг массы тела ребенка при рождении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г — от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.
Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в пределах 300—450 г, второй группы — 450—675 г, третьей группы — 600-900 г.
Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.
В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т. д.
Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоношенные дети на 5—7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.


     
О недоношенности...
Статьи и ссылки...
о преждевременных родах, адаптации и воспитании, вскармливании, уходу за недоношенным ребенком дома, проблемах зрения у недоношенных детей...



Исследования...
исследования о недоношенных детях с экстремально низким весом при рождении, проблемах выхаживания и развития этих детей...